Dodavatel (původce) odpadu
Provozovatel zařízení

Razítko a podpis
Razítko a podpis
3. Údaje o předávající osobě
Převzal dne:
4. Poznámky a ujednání
PÍSEMNÉ INFORMACE O ODPADU
ID číslo smlouvy / číslo popisu:
Identifikační údaje dodavatele (původce) odpadu
Jméno odpov.pracovníka dle smlouvy:
Název a adresa provozovny, kde odpad vznikl
2. ZÁKLADNÍ INFORMACE O ODPADU
Název odpadu
Upřesnění
Katalogové číslo
Kategorie odpadu

Název
O
1. IDENTIFIKACE DODAVATELE (PŮVODCE) ODPADU
Nazev firmy

IČO:
Nazev firmy

IČZ/IČP:
ZÚJ:
ORP/SOP:
tun
tun
cca…..
cca…..
cca…..
tun

Poznámky o ujednání
HP3
HP4
Nebezpečné vlastnosti 
odpadu
HP1
HP2
HP5
HP6
HP7
HP8
HP9
HP10
HP11
HP12
HP13
HP14
HP15
Množství odpadu, které je původem ze skupiny 20 (komunální odpady)
Množství odpadu, které je původem ze skupiny 1501 (obaly)
Množství odpadu, které je původem ze skupiny 17 (stavební a demoliční odpady)
Údaje o vlastnostech 
odpadu (popiš obsah kontejneru)